初診料/勝手に診療報酬考察 - 歯科医院は小さく経営すると面白い

初診料はその名の通り初めてのときに算定できる点数ですよね。

私は小さい医院を経営しているので、私目線で考察していきますね。

ポイントごとに考察していきます。

⑵ 患者が違和を訴え診療を求めた場合は，診断の結果，疾病と認むべき徴候のない場合であっても初診料を算定する。

日本の保険治療は疾病給付になっているため、患者の主訴が大事ということですね。もし、患者が違和感もなく痛みもないのに「念のため検診がしたい」ということであれば保険は使えませんよ。ということになります。

ここを取り違えている一般人がとても多い。というか厚労省の説明不足ですね。

もし、患者さんが検診希望で来院された場合はしっかり理解をしてもらって自由診療として検診をしてもらうのが正しい姿です。

実際の臨床では、違和感や症状があるという形式でレセプトを請求していることが多いでしょうが、患者さんにはそこを理解してもらう必要があります。つまり口裏だけでもあわせておけば患者さんは保険で一応の検診は出来ることになります。かなりグレーゾーンなので、患者さんの判断に委ねる形をとることが重要です。危ない橋は患者さんに渡ってもらいましょう（笑）

⑹ 現に傷病について診療継続中の患者につき，新たに発生した他の傷病で初診を行った場合は，当該新たに発生した傷病について初診料は算定できない。

これは簡単ですよね。

同じ初診の中では別の病名だからといって初診には戻りませんよ。ということです。

⑺ 患者が任意に診療を中止し1月以上経過した後，再び同一の保険医療機関において診療を受ける場合は，その診療が同一病名又は同一症状によるものであっても，その際の診療は初診として取り扱う。この場合において，1月の期間の計算は，暦月により，例えば，2月10日〜3月9日，9月15日〜10月14日等と計算する。

ここは結構揉めるというか悩むところです。

この文面を見る限りでは、1月間があいた場合は初診に戻ることになります。ですがこれに続く文面でこれが否定されてしまうんですよね。

⑻ Ｂ000-4歯科疾患管理料又はＣ001-3歯科疾患在宅療養管理料を算定した場合は，管理計画に基づく一連の治療が終了した日（患者が任意に診療を中止した場合も含む）から起算して2月以内は再診として取り扱い，2月を超えた場合は初診として取り扱う。

⑼ ⑺及び⑻にかかわらず，次に掲げる場合は，初診として取り扱わない。イ欠損補綴を前提とした抜歯で抜歯後印象採得まで1月以上経過した場合ロ歯周疾患等の慢性疾患である場合等であって，明らかに同一の疾病又は負傷に係る診療が継続していると推定される場合

そうなんです。(7)の文面では１ヶ月もすれば初診に戻るよーって書いてあります。

ところが(8)(9）で明確に否定されています。

まず「歯科疾患管理料」を算定した場合は２ヶ月は戻らないよということ

次に「歯周疾患」などの慢性疾患の場合は初診に戻してはいけないよということ

歯科の場合、歯周疾患に罹患していない患者の方が少ないと思います。虫歯の治療のみで終わる場合を除いて基本的に上記の２つは算定することになります。

つまり歯科疾患管理料を算定する場合は基本的に短期間で初診には戻せないと考えた方がシンプルです。戻せるとしたら、治療がきちんと終わったのちに違う疾患で来院された場合です。ただし、最低２ヶ月はあいてないとおかしいと判断されますし、間違えても歯周病での算定は出来ません。たった２ヶ月で歯周病になるの？？？と判断されてしまうんですよね。

ここから読み取れることは完全に治ったor患者が来なくなった場合は実態に即していればある一定の期間を経た場合は初診に戻せるということ。

ある一定の期間とは明確に表記されることはないが、６ヶ月程度を目安になるかと考えられます。

また歯周病が治っていない場合はSPTという形で治療を継続しましょうということ。

歯周病は慢性疾患なので、SPTで管理するのが推奨されるということ。

極論SPTにならない人の割合の方が低いですから、予防はダメだけどSPT管理ならいいよ。という認識であっているかと思います。

こんな考察でいかがでしょうか？

間違えている点などありましたら、指摘してくださると助かります。